Зачем нужен медицинский полис?

Кошелек и жизнь

— Пропустите, пожалуйста, видите, я с ребенком, — на руках у женщины надрывался от плача годовалый малыш.

— Мы тоже не с бабушками, — сказала, как отрезала, молодая особа. У нее на коленях совершенно спокойно сидел симпатичный карапуз лет пяти-шести. — Только в отличие от вас записались на прием заранее.

Молодая мамаша попыталась просунуться в кабинет к врачу и попросить о снисхождении. Но врач была неумолима:

— Без записи приму после всех, если время останется. Ждите.

Что такое ОМС?

Подобная картина до боли знакома всем, кто хоть раз приходил на прием в районную поликлинику. Вполне допускаю, что, может быть, где-то и есть поликлиники без очереди, но лично нашей это не касается. Во всяком случае, детской. В августе все специалисты практически одновременно уходят в отпуск, и проконсультироваться у невропатолога или ортопеда можно только в сентябре. С 22 июня по 1 сентября наглухо закрыта и лаборатория. Участковый врач выдала сыну направление на анализ крови и предупредила: «Все закрыто, так что только в сентябре». Ждать я не стала, пошла в лабораторию, расположенную недалеко от дома, и спокойно без очередей все сдала и результаты получила на руки, а не через участкового врача, к которому опять пришлось бы в очереди сидеть. Естественно, такие удобства стоят денег.

У меня и членов моей семьи, как и у других россиян, конечно же, есть полис обязательного медицинского страхования. Но достаю я его редко-редко. Последний раз сие случилось лет пятнадцать назад, когда температура зашкалила и потребовался больничный. Для малыша полис ОМС я тоже получила. К районной поликлинике мы прикрепились и регулярно ходим на прием к участковому врачу. Только возникающие со здоровьем проблемы решаем совсем в другом месте — у знакомых врачей за соответствующее вознаграждение. Получается, выгода от нашей районной поликлиники одна: мы прикреплены к молочной кухне и бесплатно получаем творожки-кефиры да молочные смеси. Между прочим, мы с мужем подсчитали: это помогает сэкономить до двух тысяч рублей в месяц. Вывод: полис обязательного медицинского страхования очень даже полезный документ.

Вообще-то страховая медицина вещь для россиян достаточно новая: закон «Об обязательном страховании граждан в РФ» принят в 1991 году. Цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Откуда берутся накопления? За работающих платит работодатель, за неработающих — детей, пенсионеров, инвалидов, безработных — государство, то есть местные власти. Деньги поступают в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, после чего распределяются между страховыми компаниями по «подушевому нормативу». То есть собранная сумма делится на число застрахованных на конкретной территории и умножается на количество застрахованных данной компанией. Из этих средств страховая компания и расплачивается с поликлиниками, больницами и прочими лечебными учреждениями за оказанные ими услуги. Кроме того, страховые компании должны контролировать качество этих самых услуг.

Гладко только на бумаге

Так в общих чертах выглядит схема медицинского страхования, установленная законом. Теоретически здесь все в ажуре, практически — неувязка на неувязке. Казалось бы, страховые компании должны стоять на страже наших с вами интересов. Ан нет. Страховщики заинтересованы в том, чтобы на наше с вами лечение тратилось как можно меньше денег. Ведь в этом случае вся экономия останется им. Иначе — какой смысл заниматься страхованием?

И вот уже федеральный фонд ОМС выпускает директиву, по которой деньги государственным стоматологическим поликлиникам перечисляются не по результатам и качеству лечения, а по количеству осмотренных больных. Ясное дело, осмотреть больного дешевле, чем его вылечить. По такому же принципу оплачивается и диспансеризация населения. Что там выявлено — неважно, главное — осмотр проведен, деньги получены, можно галочку ставить. Иной врач и на результаты анализов не посмотрит — просто в карту подошьет, для отчета перед страховщиками.

А раз так — медики не так уж заинтересованы в качестве и оперативности лечения. Они ведь деньги от страховщиков получают не за качество, а за количество — дней, проведенных в стационаре, взятых анализов, больных, осмотренных специалистом. Потому и держат нас в муниципальных больницах по две-три недели, и из этого времени неделя, если не больше, уходит на взятие анализов и другие исследования. Нам такие правила выходят боком, но страховщиков и врачей они устраивают. Одни гонятся за валом, другие подсчитывают сэкономленные средства, а обладатели полисов ОМС часами сидят в очередях к «бесплатному» специалисту и ничего от своей районной поликлиники, кроме больничного, не ждут.

Что за штука этот полис

И все-таки полис обязательного медицинского страхования никогда не будет лишним. Этот документ подтверждает, что вы застрахованы и утвержденный государством минимум бесплатной медицинской помощи вам гарантирован при любом раскладе.

В страховом полисе указываются: номер договора страхования, срок его действия, ваши фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение, адрес, наименование и адрес страховой медицинской компании. Поэтому, получая его, проверьте, чтобы все было указано правильно, без ошибок. Выдается этот документ совершенно бесплатно.

На оборотной стороне полиса указаны все ваши права и какие виды медицинской помощи вы можете получить бесплатно. За амбулаторно-поликлинической помощью надо обращаться в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства. Стационарная помощь оказывается по направлению лечащего врача.

Полис действителен на всей территории России. Отказать в медицинской помощи из-за того, что документ получен на территории другого субъекта РФ, вам не могут. Если в государственном медицинском учреждении предложат заплатить за обследование или лечение, прежде чем платить деньги, позвоните в свою страховую организацию и поинтересуйтесь, почему эта услуга не входит в число бесплатных. Если же деньги заплачены, сохраните чеки или другие документы, подтверждающие оплату. И идите в свою страховую компанию. Авось, ее сотрудники помогут вернуть потраченное.

Напоследок совет: получая медицинскую помощь по полису ОМС, учтите, что ее уровень целиком и полностью зависит от количества денег, потраченных государством на здравоохранение.

На государство надейся, а сам не плошай

В принципе альтернатива государственному минимуму есть — платная медицинская помощь. Когда-то закрытые ведомственные поликлиники и больницы сейчас продают свои услуги всем желающим. Заплатить деньги можно и за высокотехнологичную медицинскую помощь. Скажем, пациенту нужно делать сложную операцию, но в соответствующем лечебном учреждении его ставят на очередь и предлагают ждать — казна у государства не резиновая, оплатить дорогостоящее лечение сразу всем в нем нуждающимся оно не может. Не хотите ждать — оплачивайте затраты из своего кармана.

Если вы думаете, что качество такой помощи всегда на высоте, то глубоко ошибаетесь. Платные клиники грешат назначением безумно дорогих лекарств и совершенно не нужных анализов. И попробуй разобраться без подсказки, куда по какому поводу обращаться. В одной только Москве около 40 тысяч поликлиник и медицинских центров. Так что сделать правильный выбор довольно сложно. Вот тут-то на помощь приходит добровольное медицинское страхование.

До кризиса оно развивалось очень динамично. Правда, большую часть добровольно застрахованных составляли так называемые корпоративные клиенты. Работодатель платил деньги страховой компании за своих работников, и те лечились в хороших клиниках у знающих врачей без всяких очередей и прочих неприятных моментов. Обычно программа добровольного медицинского страхования предусматривает амбулаторно-поликлиническую помощь, вызов врача на дом, бывает, что и госпитализацию. Но в принципе не возбраняется купить полис добровольного медицинского страхования, не дожидаясь милостей от работодателя. Тем более что работодатель выберет ту компанию и программу, которые выгодны лично ему, до ваших пожеланий ему дела нет.

Трудности выбора

Если хотите остаться в той клинике, где вас уже когда-то вылечили, придется застраховаться в той компании, с которой работает данная клиника. Если не «зацикливаться» на клинике, выбирать нужно страховую компанию. Программ добровольного медицинского страхования множество, страховщик поможет подобрать самую подходящую и не очень обременительную для вашего кошелька. Но приготовьтесь к тому, что вам предложат клинику, которой страховщик как раз и владеет. Так что, доверяя страховой компании, лучше предварительно все проверить самому. Клиника минимум должна обладать собственной лабораторией и выдавать результаты анализов в течение суток, а не месяцев. Рентген и физиотерапевтический кабинет обязательны, как, впрочем, и наличие самого широкого круга специалистов — от окулиста до иммунолога и проктолога.

Выбор можно доверить и промежуточному звену — страховому брокеру. Объявляете во всеуслышание, сколько денег готовы потратить на страховку, и получаете на рассмотрение несколько вариантов. Ведь с одной и той же клиникой могут работать несколько страховых компаний, программы у которых хоть чем-то, но будут отличаться.

Говорить о конкретной стоимости полиса ДМС заранее никто не возьмется: она напрямую зависит от состояния вашего здоровья. Если вы не столетний старец и обычные недуги ограничиваются сезонными насморками да кашлем, придираться не будут. Но если вам за семьдесят и сердечко частенько дает о себе знать, смело умножайте стоимость полиса на два. Для беременных действует та же схема. Если у них к тому же обнаруживается патология плода — стоимость полиса ДМС подскакивает втрое.

Влияют на стоимость и дополнительные услуги: вызов альтернативной «скорой помощи», лечение в стационаре, стоматология. Но отказываться от них не стоит. Денег на это вы потратите немного. Так, например, стоматолог и вызов врача на дом обойдутся примерно в лишние 100 долларов, если не дешевле.

Увы, полис ДМС не поможет при лечении неизлечимых или трудноизлечимых болезней. Любая онкология, ВИЧ-инфекция, туберкулез, эпилепсия, лучевая болезнь, сахарный диабет в тяжелой форме и любые проблемы, вытекающие из отношения полов, останутся только вашими проблемами. Венерические заболевания, аборты, импотенция, наркомания и алкоголизм, психические заболевания в программу добровольного медицинского страхования тоже не входят. Также в договор никогда не включат пластические операции и зубные протезы. Не подлежат страхованию и услуги нетрадиционной медицины.

Куда податься, кому отдаться?

Увы, при заключении договора обязательного медицинского страхования права выбора страховщика вы лишены. За вас все решила районная поликлиника. С кем она сотрудничает, туда и обращайтесь. При добровольном страховании компанию выбираете лично вы. Целиком и полностью доверяться в этом деле рекламе не советуем. Объективную картину покажут рейтинги и аналитические обзоры независимых экспертов.

Выбирая страховщика, убедитесь, что ДМС — один из основных видов деятельности компании. Иначе за полис с вас сдерут втридорога. Медицинские учреждения делают скидки только тем компаниям, которые обеспечивают большой приток клиентов. Если у компании отозвали лицензию, знайте: еще месяц-полтора поликлиника будет вас обслуживать. А так как рынок ДМС у нас довольно узок, то другие компании не преминут воспользоваться ситуацией и объявят для таких бедолаг, как вы, спецпредложения. В этом случае потеряете максимум половину своего взноса.

Да уж, расписали мы тут прелести страховой медицины, а о главном так и не сказали: в России даже весьма состоятельные граждане предпочитают всем полисам прямой расчет с врачом. Физическим лицам принадлежит от силы 2-3% полисов добровольного медицинского страхования. А все почему? Во-первых, потому, что для корпоративных клиентов тарифы, как правило, в 2-3 раза ниже. А во-вторых, врачи предпочитают синицу (то бишь конверт) в руках, а не журавля (то есть гипотетические деньги, которые когда еще перечислят) в небе. Вот вам и весь сказ про нашу страховую медицину.

Автор: Светлана Любошиц