Сегодня:  
Мы в соцсетях
СелНовости
Архив статейЗдоровье и отдых Зачем нужен медицинский полис?

Зачем нужен медицинский полис?

Кошелек и жизнь

— Пропустите, пожалуйста, видите, я с ребенком, — на руках у женщины надрывался от плача годовалый малыш.

— Мы тоже не с бабушками, — сказала, как отрезала, молодая особа. У нее на коленях совершенно спокойно сидел симпатичный карапуз лет пяти-шести. — Только в отличие от вас записались на прием заранее.

Молодая мамаша попыталась просунуться в кабинет к врачу и попросить о снисхождении. Но врач была неумолима:

— Без записи приму после всех, если время останется. Ждите.

Что такое ОМС?

Подобная картина до боли знакома всем, кто хоть раз приходил на прием в районную поликлинику. Вполне допускаю, что, может быть, где-то и есть поликлиники без очереди, но лично нашей это не касается. Во всяком случае, детской. В августе все специалисты практически одновременно уходят в отпуск, и проконсультироваться у невропатолога или ортопеда можно только в сентябре. С 22 июня по 1 сентября наглухо закрыта и лаборатория. Участковый врач выдала сыну направление на анализ крови и предупредила: «Все закрыто, так что только в сентябре». Ждать я не стала, пошла в лабораторию, расположенную недалеко от дома, и спокойно без очередей все сдала и результаты получила на руки, а не через участкового врача, к которому опять пришлось бы в очереди сидеть. Естественно, такие удобства стоят денег.

У меня и членов моей семьи, как и у других россиян, конечно же, есть полис обязательного медицинского страхования. Но достаю я его редко-редко. Последний раз сие случилось лет пятнадцать назад, когда температура зашкалила и потребовался больничный. Для малыша полис ОМС я тоже получила. К районной поликлинике мы прикрепились и регулярно ходим на прием к участковому врачу. Только возникающие со здоровьем проблемы решаем совсем в другом месте — у знакомых врачей за соответствующее вознаграждение. Получается, выгода от нашей районной поликлиники одна: мы прикреплены к молочной кухне и бесплатно получаем творожки-кефиры да молочные смеси. Между прочим, мы с мужем подсчитали: это помогает сэкономить до двух тысяч рублей в месяц. Вывод: полис обязательного медицинского страхования очень даже полезный документ.

Вообще-то страховая медицина вещь для россиян достаточно новая: закон «Об обязательном страховании граждан в РФ» принят в 1991 году. Цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Откуда берутся накопления? За работающих платит работодатель, за неработающих — детей, пенсионеров, инвалидов, безработных — государство, то есть местные власти. Деньги поступают в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, после чего распределяются между страховыми компаниями по «подушевому нормативу». То есть собранная сумма делится на число застрахованных на конкретной территории и умножается на количество застрахованных данной компанией. Из этих средств страховая компания и расплачивается с поликлиниками, больницами и прочими лечебными учреждениями за оказанные ими услуги. Кроме того, страховые компании должны контролировать качество этих самых услуг.

Гладко только на бумаге

Так в общих чертах выглядит схема медицинского страхования, установленная законом. Теоретически здесь все в ажуре, практически — неувязка на неувязке. Казалось бы, страховые компании должны стоять на страже наших с вами интересов. Ан нет. Страховщики заинтересованы в том, чтобы на наше с вами лечение тратилось как можно меньше денег. Ведь в этом случае вся экономия останется им. Иначе — какой смысл заниматься страхованием?

И вот уже федеральный фонд ОМС выпускает директиву, по которой деньги государственным стоматологическим поликлиникам перечисляются не по результатам и качеству лечения, а по количеству осмотренных больных. Ясное дело, осмотреть больного дешевле, чем его вылечить. По такому же принципу оплачивается и диспансеризация населения. Что там выявлено — неважно, главное — осмотр проведен, деньги получены, можно галочку ставить. Иной врач и на результаты анализов не посмотрит — просто в карту подошьет, для отчета перед страховщиками.

А раз так — медики не так уж заинтересованы в качестве и оперативности лечения. Они ведь деньги от страховщиков получают не за качество, а за количество — дней, проведенных в стационаре, взятых анализов, больных, осмотренных специалистом. Потому и держат нас в муниципальных больницах по две-три недели, и из этого времени неделя, если не больше, уходит на взятие анализов и другие исследования. Нам такие правила выходят боком, но страховщиков и врачей они устраивают. Одни гонятся за валом, другие подсчитывают сэкономленные средства, а обладатели полисов ОМС часами сидят в очередях к «бесплатному» специалисту и ничего от своей районной поликлиники, кроме больничного, не ждут.

Что за штука этот полис

И все-таки полис обязательного медицинского страхования никогда не будет лишним. Этот документ подтверждает, что вы застрахованы и утвержденный государством минимум бесплатной медицинской помощи вам гарантирован при любом раскладе.

В страховом полисе указываются: номер договора страхования, срок его действия, ваши фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение, адрес, наименование и адрес страховой медицинской компании. Поэтому, получая его, проверьте, чтобы все было указано правильно, без ошибок. Выдается этот документ совершенно бесплатно.

На оборотной стороне полиса указаны все ваши права и какие виды медицинской помощи вы можете получить бесплатно. За амбулаторно-поликлинической помощью надо обращаться в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства. Стационарная помощь оказывается по направлению лечащего врача.

Полис действителен на всей территории России. Отказать в медицинской помощи из-за того, что документ получен на территории другого субъекта РФ, вам не могут. Если в государственном медицинском учреждении предложат заплатить за обследование или лечение, прежде чем платить деньги, позвоните в свою страховую организацию и поинтересуйтесь, почему эта услуга не входит в число бесплатных. Если же деньги заплачены, сохраните чеки или другие документы, подтверждающие оплату. И идите в свою страховую компанию. Авось, ее сотрудники помогут вернуть потраченное.

Напоследок совет: получая медицинскую помощь по полису ОМС, учтите, что ее уровень целиком и полностью зависит от количества денег, потраченных государством на здравоохранение.

На государство надейся, а сам не плошай

В принципе альтернатива государственному минимуму есть — платная медицинская помощь. Когда-то закрытые ведомственные поликлиники и больницы сейчас продают свои услуги всем желающим. Заплатить деньги можно и за высокотехнологичную медицинскую помощь. Скажем, пациенту нужно делать сложную операцию, но в соответствующем лечебном учреждении его ставят на очередь и предлагают ждать — казна у государства не резиновая, оплатить дорогостоящее лечение сразу всем в нем нуждающимся оно не может. Не хотите ждать — оплачивайте затраты из своего кармана.

Если вы думаете, что качество такой помощи всегда на высоте, то глубоко ошибаетесь. Платные клиники грешат назначением безумно дорогих лекарств и совершенно не нужных анализов. И попробуй разобраться без подсказки, куда по какому поводу обращаться. В одной только Москве около 40 тысяч поликлиник и медицинских центров. Так что сделать правильный выбор довольно сложно. Вот тут-то на помощь приходит добровольное медицинское страхование.

До кризиса оно развивалось очень динамично. Правда, большую часть добровольно застрахованных составляли так называемые корпоративные клиенты. Работодатель платил деньги страховой компании за своих работников, и те лечились в хороших клиниках у знающих врачей без всяких очередей и прочих неприятных моментов. Обычно программа добровольного медицинского страхования предусматривает амбулаторно-поликлиническую помощь, вызов врача на дом, бывает, что и госпитализацию. Но в принципе не возбраняется купить полис добровольного медицинского страхования, не дожидаясь милостей от работодателя. Тем более что работодатель выберет ту компанию и программу, которые выгодны лично ему, до ваших пожеланий ему дела нет.

Трудности выбора

Если хотите остаться в той клинике, где вас уже когда-то вылечили, придется застраховаться в той компании, с которой работает данная клиника. Если не «зацикливаться» на клинике, выбирать нужно страховую компанию. Программ добровольного медицинского страхования множество, страховщик поможет подобрать самую подходящую и не очень обременительную для вашего кошелька. Но приготовьтесь к тому, что вам предложат клинику, которой страховщик как раз и владеет. Так что, доверяя страховой компании, лучше предварительно все проверить самому. Клиника минимум должна обладать собственной лабораторией и выдавать результаты анализов в течение суток, а не месяцев. Рентген и физиотерапевтический кабинет обязательны, как, впрочем, и наличие самого широкого круга специалистов — от окулиста до иммунолога и проктолога.

Выбор можно доверить и промежуточному звену — страховому брокеру. Объявляете во всеуслышание, сколько денег готовы потратить на страховку, и получаете на рассмотрение несколько вариантов. Ведь с одной и той же клиникой могут работать несколько страховых компаний, программы у которых хоть чем-то, но будут отличаться.

Говорить о конкретной стоимости полиса ДМС заранее никто не возьмется: она напрямую зависит от состояния вашего здоровья. Если вы не столетний старец и обычные недуги ограничиваются сезонными насморками да кашлем, придираться не будут. Но если вам за семьдесят и сердечко частенько дает о себе знать, смело умножайте стоимость полиса на два. Для беременных действует та же схема. Если у них к тому же обнаруживается патология плода — стоимость полиса ДМС подскакивает втрое.

Влияют на стоимость и дополнительные услуги: вызов альтернативной «скорой помощи», лечение в стационаре, стоматология. Но отказываться от них не стоит. Денег на это вы потратите немного. Так, например, стоматолог и вызов врача на дом обойдутся примерно в лишние 100 долларов, если не дешевле.

Увы, полис ДМС не поможет при лечении неизлечимых или трудноизлечимых болезней. Любая онкология, ВИЧ-инфекция, туберкулез, эпилепсия, лучевая болезнь, сахарный диабет в тяжелой форме и любые проблемы, вытекающие из отношения полов, останутся только вашими проблемами. Венерические заболевания, аборты, импотенция, наркомания и алкоголизм, психические заболевания в программу добровольного медицинского страхования тоже не входят. Также в договор никогда не включат пластические операции и зубные протезы. Не подлежат страхованию и услуги нетрадиционной медицины.

Куда податься, кому отдаться?

Увы, при заключении договора обязательного медицинского страхования права выбора страховщика вы лишены. За вас все решила районная поликлиника. С кем она сотрудничает, туда и обращайтесь. При добровольном страховании компанию выбираете лично вы. Целиком и полностью доверяться в этом деле рекламе не советуем. Объективную картину покажут рейтинги и аналитические обзоры независимых экспертов.

Выбирая страховщика, убедитесь, что ДМС — один из основных видов деятельности компании. Иначе за полис с вас сдерут втридорога. Медицинские учреждения делают скидки только тем компаниям, которые обеспечивают большой приток клиентов. Если у компании отозвали лицензию, знайте: еще месяц-полтора поликлиника будет вас обслуживать. А так как рынок ДМС у нас довольно узок, то другие компании не преминут воспользоваться ситуацией и объявят для таких бедолаг, как вы, спецпредложения. В этом случае потеряете максимум половину своего взноса.

Да уж, расписали мы тут прелести страховой медицины, а о главном так и не сказали: в России даже весьма состоятельные граждане предпочитают всем полисам прямой расчет с врачом. Физическим лицам принадлежит от силы 2-3% полисов добровольного медицинского страхования. А все почему? Во-первых, потому, что для корпоративных клиентов тарифы, как правило, в 2-3 раза ниже. А во-вторых, врачи предпочитают синицу (то бишь конверт) в руках, а не журавля (то есть гипотетические деньги, которые когда еще перечислят) в небе. Вот вам и весь сказ про нашу страховую медицину.

Автор: Светлана Любошиц

Поделиться

Отзывы

Арина | 03.04.2012, 17:23

Елена в каждой поликлинике существует своя статистика, в силу закона РФ вы можете пойти в любую поликлинику не зависимо от места вашего жительства, дабы не нарушать так называемую статистику вы должны открепиться от своей поликлиники и пойти в новую. Поэтому все законно, все в порядке

Елена | 18.03.2011, 10:45

Добрый день! В соотв.со ст.6 Закона РФ "О мед.страх.граждан в РФ", граждане имеют право на выбор врача и мед.учреждения. Зачем же нужно направление из районной поликлиники , что-бы попасть в Республиканскую? Я проживаю в г.Петрозаводске РК, а прописана в Лоухском районе РК. Мне что каждый раз ездить за направлением?

Другие публикации

Ревматические болезни не приговор
Cамый знаменитый из витаминов
Как спасти ребенка от жары?
Рост человека влияет на его удачливость?!
Стресс: чем его заесть?